8-904-014-27-18 (4822) 655-995 г.Тверь, ул.Голландская, д.21,оф.1

 

 


СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность___________________________________ № _______________________,

выдан ________________________________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________________________________________,

даю свое согласие  ООО «Бьюти К»,г.Тверь, ул.Голландская, д.21  (далее – Оператор), на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

  1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта, исключительно в рамках осуществляемой деятельности.
  2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные; контактный телефон (дом., сотовый, рабочий); фактический адрес проживания; адрес размещения офиса; прочие.
    1. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в  Федеральном законе от 27.07.2006  № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
    2. Настоящее согласие действует бессрочно.
    3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
    4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006  № 152-ФЗ).
      1. Субъект подтверждает, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных субъекту разъяснены.

                           «____»______________ 20    г.          _______________________                 ___________________________                                                                   
                                                                                                                 Подпись                                                     ФИО

 

 

 

 

Приложение к договору об оказании платных медицинских услуг

№________________________________________

Добровольное информированное согласие
на медицинское вмешательство

г.Тверь

«_____»______________ 2016 г.

Я, __________________________________________  (Ф.И.О), карта пациента N

_______ , в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ООО "Бьюти К" (в центре медицинской косметологии «Beuaty clinic», расположенном по адресу - г.Тверь, ул.Голландская, д.21,оф.1).

При этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

  1. Мне, с моего добровольного согласия, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания.
  2. Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленными в данном медицинском учреждении, и обязуюсь их соблюдать.
  3. Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
  4. Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение, могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
  5. Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
  6. Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Настоящее информированное согласие подписано пациентом на приеме у лечащего

врача _________________________________  после проведения разъяснительной беседы и

является Приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.

Подпись

 

 

 

 

 

Согласие

на проведение процедуры химического пилинга

 

 

Я, ………………………………………….……………………………………………………………………..

в полной мере ознакомлена с показаниями и противопоказаниями для проведения химического пилинга, побочных эффектах и возможных осложнениях(при несоблюдении рекомендаций врача).

От врача-косметолога я получила информацию о механизме действия кислот и биологических эффектах от химического пилинга, эстетических и коррелирующих возможностях этого метода, вероятности достижения ожидаемого результата и необходимом количестве процедур.

При сборе анамнеза и заполнении Карты клиента врачом обязуюсь ничего не скрывать.

Принимая во внимание прямую зависимость конечного результата процедуры от регенерационной возможности конкретного организма и строгого соблюдения всех предписаний врача, обязуюсь:

  1. Проводить предпилинговую подготовку (2-6 недель), которая заключается в ежедневном домашнем уходе с использованием средств _______________________________________________________

    _______________________________________________________________________
  2. Соблюдать все рекомендации врача в период восстановления кожи после пилинга, применять специальные препараты для регенерации, увлажнения и защиты кожи.
  3.  Связываться с врачом в случае возникновения каких-либо непредвиденных проявлений на коже, а также при появлении вопросов, связанных с реабилитационным периодом.

                …………………………….                                                                             ……………………………….

                        Дата                                                                                                        Подпись клиента                    

………………………………………….

Подпись косметолога

 

 

 

 

 

 

Согласие

на проведение процедуры инъекционной мезотерапии (биоревитализации)

 

Я, ………………………………………………………………………………………………………………..

в полной мере ознакомлена с показаниями и противопоказаниями для проведения инъекционной биоревитализации, побочных эффектах и возможных осложнениях(при несоблюдении рекомендаций врача).

От врача-косметолога я получила информацию об эстетических и коррелирующих возможностях этого метода, вероятности достижения ожидаемого результата и необходимом количестве процедур.

При сборе анамнеза и заполнении Карты клиента врачом обязуюсь ничего не скрывать.

Принимая во внимание прямую зависимость конечного результата процедуры от регенерационной возможности конкретного организма и строгого соблюдения всех предписаний врача, обязуюсь:

  1. Соблюдать все рекомендации врача в период восстановления кожи после процедуры инъекций

    препарата _____________________________________
  2.  Связываться с врачом в случае возникновения каких-либо непредвиденных проявлений на коже, а также при появлении вопросов, связанных с реабилитационным периодом.

…………………………….                                                                                   ……………………………….

Дата                                                                                                                 Подпись клиента                    

                                              ………………………………………….

                                                 Подпись косметолога

 

 

Добровольное информированное согласие

На выполнение процедуры(RF-терапии)

 

Я______________________________________________________,обсудила с моим врачом  и полностью уяснила для себя все особенности и возможные осложнения проводимой мне процедуры.На выполнение мне вышеуказанной процедуры даю моё добровольное согласие.

Пациент:______________________                   Дата:_______________________                      Врач ________________________

 

 

 

 

Согласие

на проведение процедуры контурная пластика

Я, ………………………………………………………………………………………………………………..

в полной мере ознакомлена с показаниями и противопоказаниями для проведения инъекционной контурной пластики с использованием внутридермальных имплантов с целью коррекции эстетических недостатков моей внешности, побочных эффектах и возможных осложнениях (при несоблюдении рекомендаций врача).

Я проинформирован(а) и принимаю цель и суть процедуры контурной пластики. Я знаю, что

процедура предполагает внутрикожное введение импланта ____________________________________________  и согласна на ее проведение. Врач подробно объяснил мне, что сразу после процедуры в области инъекции появятся покраснение кожи, отек мягких тканей и ощущение болезненности. Эти симптомы носят временный характер в норме должны исчезнуть в течение 3-7 суток. Иногда отмечается уплотнение в зоне введения препарата, а также появление гематом, которые рассасываются в течение 7-10 дней.

При сборе анамнеза и заполнении Карты клиента врачом обязуюсь ничего не скрывать.

……………………….                                                                                   ……………………………….

Дата                                                                                                                 Подпись клиента                    

                                              ………………………………………….

                                                 Подпись косметолога

 Инф.соглсие Диспорт